姓 名

張××

性 別

男（或女）

出生日期

19××年×月×日

（1寸彩色免冠照片）

學(xué) 歷

本科（按實(shí)填寫）

職 稱

工程師（按實(shí)填寫）

公民身份號(hào)碼

13××××

所屬系統(tǒng)

按附件4《爆破工程技術(shù)人員考核記錄表》提供的代碼，如JS建設(shè)

工作單位

××××爆破工程公司（所在單位全稱，與公章一致）

通訊地址

河北省××市××縣（市區(qū)）××街道×號(hào)

郵政編碼

123456

現(xiàn)從事爆破工作種類

a:巖土爆破；  b:拆除爆破；  c:特種爆破（根據(jù)實(shí)際情況打“√”）

申請(qǐng)作業(yè)級(jí)別、范圍

作業(yè)級(jí)別

作業(yè)范圍

a:初級(jí)；b:中級(jí)；c:高級(jí)

（根據(jù)申請(qǐng)情況打“√”）

a:巖土爆破；   b:拆除爆破     c:特種爆破（申請(qǐng)初級(jí)的不選；申請(qǐng)中高級(jí)的選擇，可多選；因與考核密切相關(guān)，請(qǐng)務(wù)必根據(jù)自身情況核準(zhǔn)）

從事爆破工作的簡(jiǎn)歷和業(yè)績(jī)

（可附頁(yè)）填寫何時(shí)開(kāi)始從事爆破作業(yè)，截至目前參與實(shí)施的爆破工程名稱、地點(diǎn)、時(shí)間、類別、級(jí)別等，以及個(gè)人在工程中的主要職責(zé)（設(shè)計(jì)、施工等）。

現(xiàn)實(shí)表現(xiàn)

 （蓋章）    

                                            年    月     日   

所在單位審查意見(jiàn)

（蓋章）    

                                                      年    月     日  

縣級(jí)公安機(jī)關(guān)審查意見(jiàn)

（蓋章）     

                                            年    月     日   

地市級(jí)公安機(jī)關(guān)審查意見(jiàn)

（蓋章）    

                                            年    月     日   

省級(jí)公安機(jī)關(guān)審查意見(jiàn)

（蓋章）    

                                            年    月     日   

考核專家組意見(jiàn)

作業(yè)級(jí)別：

作業(yè)范圍：

                                              年    月     日   

發(fā)證公安機(jī)關(guān)審批意見(jiàn)

（蓋章）    

            ,         &, nbsp;                       年    月     日   

姓  名

張××

性    別

男（或女）

出生日期

19××年×月×日

（1寸彩色免  冠照片）

職  稱

工程師（按實(shí)填寫）

文化程度

本科（按實(shí)填寫）

公民身份號(hào)碼

××××××

類  別

A:首次頒證  B:申請(qǐng)?zhí)岣咦鳂I(yè)級(jí)別  C:申請(qǐng)擴(kuò)大作業(yè)級(jí)別

工作單位

××××爆破工程公司（所在單位全稱，與公章一致）

現(xiàn)從事爆破工程的  種類

a:巖土爆破(A、B、C、D級(jí))        b:拆除爆破(A、B、C、D級(jí))                 c:特種爆破（A、B、C級(jí)）

從事爆破工作年限

自      年   月至       年   月；       共    年

申請(qǐng)考核作業(yè)級(jí)別

a:高級(jí)             b:中級(jí)             c:初級(jí)

申請(qǐng)考核作業(yè)范圍

a:巖土爆破(A、B、C、D級(jí))        b:拆除爆破(A、B、C、D級(jí))                 c:特種爆破（A、B、C級(jí)）

理論考核成績(jī)

基礎(chǔ)理論試題

專業(yè)理論試題

中    級(jí)

高    級(jí)

巖土爆破

巖土爆破

拆除爆破

拆除爆破

特種爆破

特種爆破

面試成績(jī)

及格（    ）；不及格（    ）

考核結(jié)論

合格（    ）；不合格（    ）

考核專家簽名

年   月   日

考核專家組

考核意見(jiàn)

作業(yè)級(jí)別

作業(yè)范圍

考核專家組組長(zhǎng)簽名：                               年   月   日

姓  名

張××

性    別

男（或女）

公民身份號(hào)碼

 ××××

（此處和本表右上角，各粘貼1寸彩色免冠照片1張）

職  稱

工程師（按實(shí)填寫）

所屬系統(tǒng)

 XX（按實(shí)填寫）

是否專家

 否

類  別

A:首次頒證  B:作業(yè)級(jí)別或作業(yè)范圍變更  C:其他變更

工作單位

××××爆破工程公司（所在單位全稱，與公章一致）

戶口所在

     河北 ?。▍^(qū)、市）

石家莊市（州、盟）

  井陘縣（市、區(qū)、旗）

以上由本人填寫                               以下由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫

作業(yè)級(jí)別

          級(jí)

作業(yè)范圍